ПРИКАЗ Руководителя Департамента

ПРИКАЗ Руководителя Департамента здравоохранения от 25.12.2007 N 555
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

РУКОВОДИТЕЛЬ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 25 декабря 2007 г. N 555

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г.
N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", постановлением Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов .
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии .
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии .
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии .
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии .
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии .
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В. Полякова.

Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П. Сельцовский

Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 555

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
В Департамент
здравоохранения
города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
______________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________
____________________, предоставленная ____________________________________,

срок действия с _____________ по __________________
<*> осуществляемой в части:

\
Разработки Хранения Распределения
--
Производства Перевозки Приобретения
--
Изготовления Отпуска Использования
--
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель

-
8 Данные документа, Выдан _____________________________
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице Дата выдачи
в Единый государственный реестр Бланк: серия ________ N ________
юридических лиц

15 Адрес электронной почты

--
1. Заявление
--
6. <*> Копия сертификата специалиста,
подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического
лица
--
9. <*> Копия заключения органов по контролю
за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ об отсутствии
у работников, которые в силу своих служебных
обязанностей получат доступ непосредственно
к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации,
а равно о том, что указанным работникам
не предъявлено обвинение в совершении
преступлений, связанных с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
подпись)

М.П.

Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 555

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
В Департамент
здравоохранения
города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ
ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

<*> разработка <*> хранение <*> распределение
<*> производство <*> перевозка <*> приобретение
<*> изготовление <*> отпуск <*> использование
___ <*> переработка ___ <*> реализация ___ <*> уничтожение

Регистрационный N ______________________________________________, выданного
__________________________________________________________________________,

на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____________ <*> изменением наименования юридического лица;
_____________ <*> изменением места нахождения юридического лица;
_____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
_____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

Заявитель

-
5 Адреса мест осуществления 1. Адрес: _____________ 1. Адрес: _____________
лицензируемого вида Основание использования: Основание использования:
деятельности _______________________ _______________________
2. Вид обособленного Основание изменения:
объекта: _______________________
______________________ 2. Вид обособленного
объекта:
______________________

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
М.П.

Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 555

Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о предоставлении
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах", осуществляемой в части:
* разработки * хранения * распределения
* производства * перевозки * приобретения
* изготовления * отпуска * использования
* переработки * реализации * уничтожения
N ____________ сроком действия с _______________________________ по _______

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________

N ___________
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков

Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 555

Соискателю лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 года N 648 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ" Департамент здравоохранения
города Москвы сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8
января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах":
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
___________________________________________________________________________
места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 .
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________

N ___________
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков

Приложение 5
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 555

Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о переоформлении
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах" N ____________ на объекте

по адресу :
приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________

N ___________

- .
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков

Приложение 6
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 555

Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ" Департамент здравоохранения
города Москвы сообщает об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах", N ______ сроком действия
с ________________________ по ____________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
___________________________________________________________________________
места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________

N ___________
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков